Mekanisme Beasiswa Pasca Sarjana

FORMULIR BPPS

 

 

 

 

Alokasi BPPS PT Penyelenggara:        Formulir A, B, C, D, E

 

Alokasi BPPS PT Pengirim:                  Formulir A, B, C, F, G
FORMULIR A

 

PERNYATAAN CALON

 

 

Yang bertandatangan di bawah ini:

 

Nama:                                …………………………………………………………………

Status Kepegawaian:        ……………………………… (Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa)

NIP/NIK/SK Yayasan:     …………………………………………………………………

Perguruan Tinggi:              …………………………………………………………………

Sumber Beasiswa:             Alokasi PT Pengirim/Alokasi PPs Penyelenggara*)

 

Menyatakan berminat mengikuti program:

[    ] Magister (S2)

[    ] Doktor (S3) **

 

di Pascasarjana Universitas/Institut ………………………………………………………..

dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional.

 

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatanganisuratperjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.

 

 

 

                                                                                                         Yang menyatakan,

 

 

 

 

                                                                                                         (…………………………)

 

 

 

*) Coret yang tidak perlu

**) Khusus alokasi PPs Penyelenggara

 

 

FORMULIR B

 

PERYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

 

 

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

 

Saudara:                                           ………………………………………………………

Dosen Tetap Perguruan Tinggi:       ………………………………………………………

NIP/NIK/SK Yayasan:                    ………………………………………………………

 

Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada:

Perguruan Tinggi:                             ………………………………………………………

Program Studi:                                 ………………………………………………………

 

 

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.

 

 

 

…………………, …………………….
Koordinator* Kopertis Wilayah ………..	Rektor/Ketua/Direktur Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(…………………………………)	(…………………………………)

 

 

*) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

FORMULIR C

 

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap:                                ………………………………………………………………

Tanggal lahir/Umur:                         ………………………………………………………………

Tempat Lahir:                                   ………………………………………………………………

Jenis Kelami:                                    ………………………………………………………………

Agama:                                             ………………………………………………………………

Status Perkawinan:                          ………………………………………………………………

Alamat Rumah:                                ………………………………………………………………

Jalan:                                                ………………………………………………………………

Kelurahan/Desa:                               ………………………………………………………………

Kecamatan:                                      ………………………………………………………………

Kabupaten/Kodya:                           ………………………………………………………………

Propinsi:                                           ………………………………………………………………

Telepon/HP:                                     ………………………………………………………………

PENDIDIKAN 

a. Pendidikan Sarjana (S1)

Universitas:                                      …………….……………………( dalam negeri/luar negeri)

Institut:                                            …………………….……………( dalam negeri/luar negeri)

Sekolah Tinggi:                                …………………………….……( dalam negeri/luar negeri)

Bidang Ilmu/jurusan:                       ….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)

b. Pendidikan Sarjana (S2)

Universitas:                                      …………………………( dalam negeri/luar negeri)

Institut:                                            …………………………( dalam negeri/luar negeri)

Sekolah Tinggi:                                …………………………( dalam negeri/luar negeri)

Bidang Ilmu/jurusan:                       ….…………….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)

 

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata Kuliah yang diasuh saat ini :            ………………………………………………………

Menjabat/jabatan struktural sebagai :        ………………………………………………………

Jabatan fungsional dosen :                        …………….… Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)

Alamat kantor/tempat mengajar :              ………………………………………………………

Jalan :                                                        ………………………………………………………

Propinsi :                                                   ………………………………………………………

Email/telepon :                                          ………………………………………………………

 

Yang menyatakan

(……………………….)

FORMULIR D

 

BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

(SUMBER BIAYA BPPS)

Bidang Keahlian Calon
[ ] Ilmu Agama	[ ] Ilmu Psikologi	[ ] Ilmu Keolahragaan
[ ] Ilmu Sastra/Filsafat	[ ] Ilmu Kesehatan	[ ] Ilmu Teknik
[ ] Ilmu Pendidikan	[ ] Ilmu Pertanian	[ ] Ilmu Ekonomi
[ ] Ilmu Hukum	[ ] Ilmu Matematika	[ ] Ilmu Seni
[ ] Ilmu Sosial	[ ] Ilmu Sain	[ ] Ilmu Lainnya
Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara Pendidikan Pascasarjana
[ ] UNSYIAH	[ ] UGM	[ ] UNSRAT
[ ] USU	[ ] UNY	[ ] UNIMA
[ ] UNIMED	[ ] ISIYOGYAKARTA	[ ] UNHAS
[ ] UNAND	[ ] UNS	[ ] UNM
[ ] UNP	[ ] STSISURAKARTA	[ ] UNDANA
[ ] UNSRI	[ ] UNAIR	[ ] UNRI
[ ] UNILA	[ ] ITS	[ ] UNJA
[ ] UI	[ ] UNESA	[ ] UNIB
[ ] UNJ	[ ] UB	[ ] UT
[ ] IPB	[ ] UM	[ ] UNRAM
[ ] ITB	[ ] UNEJ	[ ] UNHALU
[ ] UNPAD	[ ] UNUD	[ ] UNTAD
[ ] UPI	[ ] UNDHIKSA	[ ] UNG
[ ] UNSOED	[ ] UNMUL	[ ] UNPAR
[ ] UNDIP	[ ] UNLAM	[ ] UNPATTI
[ ] UNNES	[ ] UNTAN	[ ] UNCEN
		Yang Memohon           (………………………….)

 

FORMULIR E

 

SURAT PERJANJIAN

 

Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini …………….., tanggal ……………….. tahun …………………, yang bertanda tangan dibawah ini:

 

Nama lengkap:                ………………………………………………………………………

Dosen Tetap:                   ……………………………………………………………………… Univ./Institut:                                        ……………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

 

Nama lengkap:                ………………………………………………………………………

Jabatan:                           Direktur/Koordinator/ Dekan PPs ………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

 

Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut :

 

Pihak pertama (i) menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister di PPs …………………………………………… (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program S2, sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), dan (iii) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat.

 

Pihak kedua (i) memberikan BPPS kepada pihak pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah setempat.

 

Demikian perjanjian ini di buat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan.

 

 

…………..,…………….20…..

Pihak Pertama         (………………………….)

Pihak Kedua             (………………………….)

 

FORMULIR F

 

ALOKASI BPPS PERGURUAN TINGGI PENGIRIM

 

SURAT PERJANJIAN

 

Penerima Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini ……………., tanggal …………. Tahun ………….., yang bertanda tangan di bawah ini:

 

Nama Lengkap:                 …………………………………………………………………………

Dosen Tetap:                     …………………………………………………………………………

Univ/Institut:                    …………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

 

Nama Lengkap:                 …………………………………………………………………………

Jabatan:                             Direktur/Koordinator/Dekan PPs …………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

 

Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut:

 

Pihak Pertama (i) menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister/Doktor di PPs ……………………………….. (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segeta setelah menyelesaikan program S2/S3, sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), dan (iii) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat.

 

Pihak Kedua (i) memberikan BPPS kepada pihak pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke kas Negara Wilayah setempat.

 

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan.

 

……………………, …………………………….
Pihak Pertama   Materai Rp6.000,-   (……..……………………)	Pihak Kedua         (……..……………………)
Mengetahui Rektor PT Pengirim       (…………………………..)

 

FORMULIR G

 

ALOKASI BPPS PERGURUAN TINGGI PENGIRIM

 

SURAT PERJANJIAN*)

Antara

Perguruan Tinggi Pengirim

Dengan

Penerima BPPS Alokasi Penrguruan Tinggi Pengirim

 

Pada hari ini ……………., tanggal ………….. tahun …………. Yang bertandatangan di bawah ini adalah:

 

Nama Lengkap:                 ……………………………………………………………….

Dosen Tetap:                     ……………………………………………………………….

Univ/Institut:                    ……………………………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

 

Nama Lengkap:                 ……………………………………………………………….

Jabatan:                             Rektor . ………………………………………………………

Untuk dan atas nama Perguruan Tinggi (PT) Pengirim yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

 

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan kesepakatan perjanjian sebagai berikut:

 

PIHAK PERTAMA (1) menerima alokasi BPPS PT PEngirim dari PIHAK KEDUA untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan MAgister di PPs …………………………….. (2) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program S2/S3, sekurang-kurangnya 2 kali masa manerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), (3) bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku pada PT Pengirim sebagai Karyasiswa, dan (4) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh PT PEngirim, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat.

 

PIHAK KEDUA (1) memberikan alokasi BPPS PT Pengirim kepada PIHAK PERTAMA menurut ketentuan yang berlaku (2) mengusulkan ke DIKTI untuk menghentikan alokasi BPPS PT PEngirim atas nama PIHAK PERTAMA apabila PIHAK PERTAMA melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan secara institusi oleh PIHAK KEDUA, penetapan ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA yang dituangkan dalam berita acara, dan (3) membantu PIHAK PERTAMA menyelesaikan administrasi pegembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah setempat.

 

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan.

 

……………., ………………….., ………
Pihak Pertama   Materai Rp6.000,-     (……………………………)	Pihak Kedua           (……………………………)